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成果物・刊行物

■Caution Report No.1～No.118
■ヒューマンファクター事例集「信楽高原鐵道事故」
■Caution Report 100号記念特集号
■ヒューマンファクター事例集「患者取り違え事故」
■Catch the Point
■ヒューマンファクターカルチャー醸成支援教材
■人身災害を防ぐ５つのポイント
■「ヒューマンエラーや不安全行動の芽」を摘みとるために
■イラストで学ぶヒューマンファクター教訓集
■効果的休憩ノススメ
■イラストで学ぶ災害防止教訓集
■安全文化の実践

■Caution Report No.1～No.118
Caution Reportは、発電所で発生したヒューマンエラー事例を題材に、エラーの発生状況をイメージさせる『イラスト』、エラー発生までの経過を述べた『作業状況』、エラー原因となったヒューマンファクター上の『問題点』とその『対策』を簡潔に記したリーフレットです。Ａ０版とＡ４版の２種類のサイズがあり、発電所内のエレベータ、洗面所、食堂など、職場で目につくところへの掲示や、作業前の ＴＢＭ（ツール・ボックス・ミーティング）やＫＹＴ（危険予知訓練）などに利用されています。

■Caution Report 100号記念特集号（A4版　160頁）
Caution Reportは、発電所で発生したヒューマンエラー事例を紹介するリーフレットです。その100号を記念して作成された本冊子は、第1号から第100号を「運転操作」「電気保修」「計測制御」「機械保修」に分類した上で、索引やキーワード解説を追加し、安全活動や安全教育などで活用しやすいようにまとめられています。

■Catch the Point〔保守作業〕（A4版　45頁）（A4版　4頁×11件）
Catch the Pointは、発電所の保守作業に関するトラブル事例を統計分析により整理・分類し、作業上の問題点やヒューマンエラーの未然防止のためのチェックポイントを抽出したものです。チェックポイントは、チェックリストの形式になっており、過去に発生したエラーに類似したエラーの未然防止に役立てることができます。
過去のトラブル事例を整理することによって得られた作業上の問題点を解決するチェックポイント（対策）を自ら考え、ヒューマンファクターに対する感性を磨くことをねらいとしています。

■人身災害を防ぐ５つのポイント（A4版　17頁）
ヒューマンファクターの視点から人身災害事例を分析した結果、人身災害の多くは、作業者（作業責任者を含む）の安全確認不足という比較的単純な原因によって発生していることがわかりました。そこで本書では「作業計画」「TBM」「作業中のコミュニケーション」「作業責任者の管理監督」「作業者自身の安全意識」の５つの段階における注意・確認不足を改善するため、各段階での注意ポイントについてイラストを交えながら分かりやすく説明しています。

■イラストで学ぶヒューマンファクター教訓集(原子力編)（A4版　24頁　4冊）
国内原子力発電所で発生したヒューマンエラー事例を参考として、「誤操作」や「誤判断」に至る事象の展開を、ヒューマンファクターの視点から分かりやすく解説した事例集です。
本冊子では、多数のイラストを使って事象の連鎖(時間経過)をわかりやすく図解し、ヒューマンエラー発生に至る「推定原因」と「背後要因」の関係について解説しています。

■イラストで学ぶ災害防止教訓集(一般産業編)（A4版　81頁）
わが国の一般産業で発生した事故・災害事例を、事故の要因別に「人間的要因(Man)」「設備的要因(Machine)」「管理的要因(Management)」「作業的要因(Media)」の4つ（４Ｍ）に分類し、安全のチェックポイントについて解説した教訓集です。豊富なイラスト入りで読みやすく、ヒューマンファクターの視点から書かれた『安全ミニ知識』も、“誤る自分を知り”、“危険に対する感受性を高める”ために活用できます。

■ヒューマンファクター事例集「信楽高原鐵道事故」（A4版　21頁）
社会的に注目された重大事故の教訓を学ぶために、事故の直接原因とその背後要因をヒューマンファクターの視点から分析した事例集です。
本冊子は、普通列車と臨時列車とが正面衝突した「信楽高原鐵道事故」を題材に、その事象経過を詳述した「分析事例」編と、事故原因および背後要因を検討した「分析結果」編の2冊で構成されています。

※信楽高原鐵道事故
1991年5月14日、信楽高原鐵道線の小野谷信号場と紫香楽宮跡駅間にて、信楽発貴生川行き（普通列車）と京都発信楽行き「世界陶芸祭しがらき号（臨時列車）」とが正面衝突し、死者42名、負傷者614名の被害が発生した列車衝突事故。

■ヒューマンファクター事例集「患者取り違え事故」（A4版　16頁）
社会的に注目された重大事故の教訓を学ぶために、事故の直接原因とその背後要因をヒューマンファクターの視点から分析した事例集です。
本冊子は、横浜市立大学付属病院の「患者取り違え事故」を題材に、事象の経過を詳述した「分析事例」編と、事故原因および背後要因を検討した「分析結果」編の2冊で構成されています。

※患者取り違え事故
1999年1月11日、横浜市立大学医学部付属病院で、2人の男性患者を取り違えて手術し、手術が終わるまで間違いに気がつかなかった医療事故。

■ヒューマンファクターカルチャー醸成支援教材（DVD 123分、CD-ROM PowerPoint約400枚）

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 ヒューマンエラーの防止やヒューマンパフォーマンスの向上のためには、ヒューマンファクターに関する知識の体系的な理解、そして事故･トラブルを種々の背後要因の連鎖として捉える視点が重要です。
本教材は、実務者を対象として、過去の重大事故がなぜ起きたかを「考えさせる」内容になっています。DVDビデオとPowerPointを組み合わせた教材になっていますので、ヒューマンファクターを理解したい初心者から、ヒューマンファクターについて講義するインストラクターまで幅広く使えます。

■「ヒューマンエラーや不安全行動の芽」を摘みとるために（A4版　8頁）
組織における安全風土の醸成は、第一線（現場）の作業担当者のみならず、経営者を含む上級管理者の方々の積極的な関与が極めて重要であることが指摘されています。
本冊子は、職場に潜むヒューマンエラーや不安全行動の芽を摘みとるために『上級管理者は、今、何をすべきか』という視点から『現場の問題を知り』『それを 全員が共有し』『その上に立って問題解決を図る』という３つのポイントについて分かりやすく解説しています。

■効果的休憩ノススメ（A4版　20頁）
疲労は、ヒューマンエラーの背後要因として大きな影響を及ぼしています。
眠らない現代社会においては、疲労が絡み重大事故を招いてしまったケースがいくつもあります。
本冊子は、疲労を軽減させることの重要性を知ってもらうとともに、疲労軽減策のひとつである「休憩方法」について、当研究センターおよび他研究所での実験研究から得られた知見をイラストにより分かりやすく紹介しています。

■安全文化の実践（A5版　102頁）
本冊子は、発電所など現場作業に従事している方や管理・監督者、安全活動の推進者や教育担当者など、現場の第一線で働く方々に活用していただくために、安全優良企業の協力を得て、現場における安全活動の良好事例や安全施策について分かりやすく紹介しています。また、職場の安全管理体制に関するチェック項目についても記載されており、20問の質問に対して「はい」「いいえ」と回答するだけで自職場の安全施策のGood PointとWeak Pointを確かめることができます。