背景
ヒューマンエラーに起因するトラブル（ヒューマンファクター事象）の再発防止・未然防止に事業所全体で体系的に取り組む，「エラーマネジメント」の考え方が提唱されている。これを効果的に実践するためには，現状を踏まえた基本方針を立案したうえで，Plan-Do-Check-Act (PDCA)を回しながら展開することが有効とされている。しかし，これまで「エラーマネジメント」について個別の施策注1)に関する基本的考え方や実施例は示されているものの，発電所においてエラーマネジメントを実施するためのPDCAプロセスを構築した例はほとんど示されていない。
目的
発電所大でPDCAを回しながらヒューマンファクター事象防止に取り組むことが可能な「エラーマネジメントプロセス」を体系化するとともに，このプロセスの継続的改善方策を構築する。
主な成果
行動科学・社会科学の知見，および，発電所での適用を踏まえ，以下を提案した。
1. エラーマネジメントプロセスの体系化
エラーマネジメントの機能を具体化するとともに，各種施策との関係を明らかにしたエラーマネジメントプロセス（図1）を構築し，各種施策の実施手順を開発した。
– 機能1「ヒューマンエラー防止活動の体系化」：施策P,D
– 機能2「事象情報に基づく問題点の特定・再発防止」：施策a1～a4
– 機能3「未然防止に向けた良好事例・潜在的問題点の特定」：施策b1～b7
– 機能4「問題点に基づくヒューマンエラー防止活動の重点化」：施策C,A1,A2
上記プロセスの要となる施策である「【Check】a2)重要事象分析」に不可欠な「ヒューマンエラーの背後要因モデル」に基づいて，すべての施策を行うことで，施策間の円滑な連携が可能となり，実効性向上が図られる。
2. エラーマネジメントプロセスの継続的改善方策の構築
発電所で取り組み中の施策の実態を，①充実度，②浸透・定着度，③アウトプット充実度，④プロセスの目的に対する有効性，の観点で評価しながら，上記プロセスを段階的に導入する，すなわち，表1に示すように機能2の「【Check】a2)重要事象分析」の実施，機能2の拡充，機能1および4の追加，機能3の追加を行う方策を構築した。これにより，発電所の取り組み実態に応じた上記プロセスの導入・展開，各種施策の継続的改善が可能となり，より一層，ヒューマンファクター事象の再発防止，未然防止が図られることが期待される。
＊要となる施策
図1 発電所におけるエラーマネジメントプロセスの全体像
表1 エラーマネジメントプロセスの段階的展開フェーズと
発電所におけるエラーマネジメントに求められる機能・施策の対応関係
[関連報告書]
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