背景

原子力発電所で起こったヒューマンエラーを含む事象(以下ヒューマンエラー事例)の原因を分析・評価し、効果的な対策を講じることは、同種のヒューマンエラーの再発防止や類似したヒューマンエラーの未然防止に重要な役割を果たす。当所では原子力発電所におけるヒューマンエラー事例の分析評価のため、分析評価手法J-HPESならびにその手法をコンピュータに実装したJAESSを開発した。これにより、原子力発電所におけるヒューマンエラー事例の画一的な分析ならびに総合的な検討が可能となった。

目的

過去に国内原子力発電所で発生したヒューマンエラー事例をJ-HPESで分析する。この結果を元に各種情報を集約し、統計分析することにより、エラーの型、原因などの共通的な傾向や典型的なエラー発生パターンを抽出し、同種作業への注意喚起や作業状況改善のための基礎データとする。

主な成果

(1) J-HPESによる分析：我が国で最初の原子力発電所が運転開始して以来、発生したヒューマンエラー事例約210件を、J-HPESの手法を用いて分析した。トラブル数、ヒューマンエラー数の推移を図1に示す。

(2) 共通的な傾向の把握 (66～96年度のデータ、(3)も同じ)

(3) エラー発生パターンの把握：運転にかかわるエラーの型、発端、原因、発生時の状況などの要因の結びつきの強さを、多変量解析の手法を適用して分析し、典型的なエラー発生パターンを把握した。図3は要因間の関係を図示したものである。この図では、関連の深い要因は距離的に近くプロットされ、エラー発生パターンを読みとることができる。また、発生時期別のエラー発生パターンについても同様に分析し、発生時期によらない共通的なパターンと発生時期によって変化しているパターンを識別できた。

[関連報告書]

• ・電力中央研究所報告S99003　「原子力発電所におけるヒューマンエラー事象の分析 -多変量解析法による発生時期別エラー発生パターンの抽出－」
• ・電力中央研究所報告S03001　「国内原子力発電所におけるヒューマンエラー事象の分析（～2000年度）」